發展殘疾人事業，加強殘疾康復服務

　　為滿足殘疾人基本康復服務，扎實推進精準康復服務和殘疾人家庭醫生簽約服務工作，長延堡社區衛生服務中心按照上級文件要求，并結合本轄區實際情況，逐步開展殘疾人體檢、入戶等服務。

　　一、總體要求

　　“發展殘疾人事業，加強殘疾康復服務”、“推進分級診療和家庭醫生簽約服務”，為貫徹落實助推新時代雁塔區殘疾人家庭醫生簽約服務工作，優化和完善精準康復服務與家庭醫生簽約服務相結合，讓廣大殘疾人切實享受方便可及的“雁塔康復服務”和“家庭醫生簽約服務”。

　　二、基本概念 　　

　　（一）殘疾人

　　指在心理、生理、人體結構上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人。殘疾人包括視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾、多重殘疾和其他殘疾的人。 　　

　　（二）康復服務機構

　　指為各類殘疾人提供康復服務的機構或組織。包括康復中心、醫療機構、特殊教育機構和民辦非企業組織，可為各類殘疾人提供康復醫療、功能訓練、輔助器具適配、心理輔導、咨詢等服務。 　　

　　（三）轉介服務

　　指通過對殘疾人的康復需求、經濟能力以及社區康復資源進行評估，將其轉介至相應康復服務機構接受服務，包括轉出服務和轉入服務。轉出服務是殘疾人家庭醫生簽約團隊不能滿足殘疾人康復需求時，將其介紹/轉診到定點康復服務機構的行為。轉入服務是殘疾人在相關康復機構接受康復服務后，轉回基層醫療衛生機構由殘疾人簽約家庭醫生團隊繼續為其提供服務的行為。 　　

　　（四）家庭醫生

　　基層醫療衛生機構注冊的全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）、獨立執業注冊為全科醫學專業的臨床醫師、經全科醫學培訓選擇基層醫療衛生機構開展多點執業的公立醫院醫師、中級以上職稱的退休臨床醫師。 

　　三、殘疾人家庭醫生簽約團隊組成及職責分工 　　

　　（一）殘疾人家庭醫生簽約團隊組成 　　

　　殘疾人家庭醫生簽約團隊由家庭醫生、社區護士、社區（村）殘疾人專職委員（康復服務專員）構成，可以吸收公共衛生醫師、康復醫師、康復治療師、嚴重精神殘疾患者管理人員、社會工作者等進入團隊。家庭醫生是團隊的領導核心，協調團隊成員分工協作，為簽約殘疾人提供基本醫療衛生服務、基本公共衛生服務以及約定的健康管理服務、轉介服務等。 　　

　　（二）職責分工 

　　1．家庭醫生 　　

　　為殘疾人提供建立健康檔案、常見病及多發病的診治、慢性病管理、健康體檢、健康咨詢、轉診等基本醫療衛生服務及公共衛生服務。家庭醫生所在基層醫療衛生機構不能滿足殘疾人的康復需求時，協調社區（村）殘疾人專職委員，做好轉介服務。對于一、二級殘疾人，應根據團隊服務能力上門為其提供簽約、基本醫療、康復護理等服務。 

　　（1）回顧殘疾人既往病史，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等慢性病的診療經過、疾病控制情況，外傷史，手術史，過敏史等。 　　

　　（2）評估殘疾人的健康狀況，制定現存慢性病的診療計劃，不良生活方式的改變計劃。 　　

　　（3）提出殘疾人康復計劃、建議，包括是否需要轉介到相關康復機構進行康復訓練。有條件的地區，家庭醫生可以與康復醫師或康復治療師共同制定殘疾人社區康復計劃。根據對殘疾人健康狀況的評估，確定康復訓練內容及不宜開展的項目。

　　2．社區護士　　

　　協助家庭醫生建立健康檔案、預約就診、診前診后服務、老年人健康管理、健康體檢和健康咨詢等工作，提供醫療護理、家庭護理指導、慢性病高危人群非藥物干預等服務。為殘疾人提供自我護理方法，提高其日常生活自理能力；提高殘疾人的安全意識和自我保護能力；指導家屬學會觀察和處理常見的護理問題，如呼吸道問題、排便問題、排尿問題、壓瘡預防等相關知識和簡單的護理技術。

　　本次服務工作，長延堡社區衛生服務中心主要負責肢體殘疾項目工作，肢體殘疾：為此類殘疾人服務過程中，給予關注的同時還需了解殘疾人及家屬的康復護理知識水平，根據病情和功能狀況有針對性地提出預防并發癥的建議和方法。 

　　3．社區（村）殘疾人專職委員（康復服務專員） 　　

　　掌握轄區殘疾人基本狀況，完成康復需求專項調查，及時了解殘疾人的基本康復需求變化，與家庭醫生建立緊密聯系，向其提供轄區殘疾人名單，配合家庭醫生做好與殘疾人的對接、簽約和轉介服務工作，并將殘疾人的轉介信息及時反饋給家庭醫生。在轉介工作中，社區（村）殘疾人專職委員（康復服務專員）應根據本地殘疾人康復服務流程，及時將殘疾人的康復需求匯總報送并將殘疾人轉介至定點康復服務機構。 

　　4．公共衛生醫師 　　

　　提供健康體檢和健康咨詢、健康宣教、預防保健等基本公共衛生服務。根據殘疾人的特點，在服務過程中給予殘疾人特殊照顧。 

　　5．康復醫師及康復治療師 　　

　　對殘疾人的殘疾情況進行評估，與家庭醫生進行溝通，共同為殘疾人制定個性化的康復訓練計劃，提供康復指導。家庭康復的內容要根據每位殘疾人的自身特點，以“自主完成日常生活”為目標的主動訓練為主，使殘疾人的日常生活能力得到有效改善。    

　　四、服務流程、項目

　　（一）長延堡社區衛生服務中心家庭醫生團隊定期進行殘疾人入戶基本醫療和公共衛生服務，行動方便的殘疾人，也可自行前往長延堡社區衛生服務中心進行免費體檢和基本公共衛生服務，并簽訂家庭醫生簽約協議書。

　　（二）本轄區殘疾人，持2020年家庭醫生簽約協議書，可在長延堡社區衛生服務中心二樓中醫科免費享受中醫理療一個療程（具體項目根據個人情況而定）。

　　（三）體檢項目：常規聽診、血壓、血糖、血常規、尿常規、肝腎功、心電圖、B超等

　　（四）理療項目：針刺、艾灸、按摩、推拿、短波治療、微波治療、中頻治療、穴位貼敷等。